Leonie Hoefgeest – Onderzoek & Advies (O&A) Met dit formulier meldt u uw cliënt aan voor Onderzoek & Advies (O&A). Datum verwijzing* Dag Maand Jaar Gegevens medewerkerNaam cliënt* Voornaam Achternaam Functie Geslacht* M V Geboortedatum* Maand Dag Jaar Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Telefoonnummer (graag privé telefoonnummer)*E-mailadres (graag privé e-mailadres)* Gegevens WerkgeverNaam bedrijf / organisatie*Adres* Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Naam leidinggevende* Voornaam Achternaam Telefoonnummer leidinggevende*E-mailadres leidinggevende* Gegevens huisartsNaam Voornaam Achternaam TelefoonnummerE-mailadres voor correspondentie / rapportages AGB code (eventueel verlengde arm) Is er al sprake van ziekmelding?Is er al sprake van ziekmelding? Ja Nee Zo ja, vanaf (datum) Maand Dag Jaar Uw visie op de verzuimsituatieWat is uw beeld van cliënt en zijn of haar klachten?Wat is uw vraagstelling aan Skils?Wat ziet u als risico's voor stagnatie vanuit de cliënt of de werkgeverIs cliënt al bij een andere instantie / psycholoog in behandeling (geweest)> Ja Nee Vermoeden stoornis AS-I in DSM V termen Ja Nee Verwachte benodigde zorg Basis GGZ (enkelvoudige as I stoornissen die monodisciplinair kunnen worden behandeld, laag tot matig risico en complexiteit) Specialistische GGZ (complex psychiatrisch beeld, meerdere stoornissen op as I en comorbiditeit as II, hoog risico, multidisciplinaire aanpak noodzakelijk) Zakelijke zorg of Mindcoaching (als geen (verzekerbare) diagnose te stellen, maar er is wel een hulpvraag; betreft coaching vanuit de oplossingsgericht methodiek en gericht op versterken mentale veerkracht) OndertekeningDatum Maand Dag Jaar Wij maken U er op attent, dat het O&A start nadat de opdrachtgever (i.e. de werkgever) akkoord is gegaan met de kosten.* Deze aanmelding is te beschouwen als mijn doorverwijzing van deze medewerker naar Skils. Ik verklaar alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld. De betreffende cliënt is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Skils. Graag verplichte (*) velden invullenPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.