Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever/werkgever

Aanmeldformulier Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever/werkgever

  • Wanneer (chronische) psychische klachten leiden tot problemen in het functioneren, is het belangrijk om eventuele beperkingen en mogelijkheden in kaart te brengen. Met dit formulier vraagt u een intake en screening aan.
  • Met toestemming van de onderzochte wordt een medische rapportage inclusief beantwoording van de vraagstelling verstuurd aan de bedrijfsarts.
  • Voer hier uw gegevens in:

  • Gegevens cliënt

  • 06-nummer vereist i.v.m. te verzenden sms-code zorgmail
  • Gegevens (bedrijfs)arts

  • Factuuradres

  • Met het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden (deze kunt u hier downloaden) en de betaling van de kosten voor het standaardonderzoek inclusief anamnese en screening € 3.150. Mocht na een screening en anamnese blijken dat verder onderzoek niet geïndiceerd is, dan wordt het dossier gesloten en wordt alleen de anamnese in rekening gebracht ad € 650. Indien de bedrijfsarts een uitgebreider onderzoek nodig acht, dan bedragen de kosten, inclusief anamnese en screening € 3.500. Bij no show of afmelding minder dan 48 uur van tevoren worden de kosten in rekening gebracht.
  • Akkoord versturing aanmelding

  • Graag verplichte (*) velden invullen.