Intake ten behoeve van Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever

Wanneer (chronische) psychische klachten leiden tot problemen in het functioneren, is het belangrijk om eventuele beperkingen en mogelijkheden in kaart te brengen. Met dit formulier vraagt u een intake en screening aan.

Ja, ik geef vooraf akkoord voor de kosten van het gehele onderzoek, zodat er doorgepland kan worden.
Nee, ik wil eerst akkoord geven voor de kosten die verbonden zijn aan het onderzoek, voordat hiermee gestart mag worden.

Met toestemming van de onderzochte wordt een medische rapportage inclusief beantwoording van de vraagstelling verstuurd aan de bedrijfsarts.

Voer hier uw gegevens in:

Naam opdrachtgever/bedrijf*

Naam contactpersoon*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Gegevens cliënt

Naam cliënt*

Geslacht*

Man
Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

DD

MM

JJJJ

Plaats

Functie

Vraagstelling (toelichting op aanvraag)

Gegevens (bedrijfs)arts

Naam (bedrijfs)arts

Voornaam Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Factuuradres

Naam bedrijf / organisatie*

T.a.v.*

Voornaam Achternaam

Geen titel

Adres*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode

E-mailadres (Email adres indien factuur digitaal dient te worden aangeleverd.)

Uw ordernummer of kostenplaats / routenummer

Met het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en betaling van de kosten voor de intake en screening van € 375,00. Bij no show of afmelding minder dan 48 uur van tevoren wordt in geval van een intakegesprek € 375,00 in rekening gebracht en in geval van onderzoek per dagdeel € 435,00.

Datum

DD

MM

JJJJ

Akkoord versturing aanmelding

Akkoord*

Bij invulling en versturing van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Skils, zie www.skils.nl, en betaling van de kosten.* De betreffende cliënt is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Skils.

Graag verplichte (*) velden invullen.