Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever/werkgever Aanmeldformulier Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever/werkgever Wanneer (chronische) psychische klachten leiden tot problemen in het functioneren, is het belangrijk om eventuele beperkingen en mogelijkheden in kaart te brengen. Met dit formulier vraagt u een intake en screening aan. Met toestemming van de onderzochte wordt een medische rapportage inclusief beantwoording van de vraagstelling verstuurd aan de bedrijfsarts.Voer hier uw gegevens in:Naam opdrachtgever/bedrijf* Naam contactpersoon* Plaats* (Mobiel) telefoonnummer*E-mailadres* Gegevens cliëntNaam cliënt* Geslacht* Man Vrouw E-mailadres* Mobiel telefoonnummer*06-nummer vereist i.v.m. te verzenden sms-code zorgmailGeboortedatum* Dag Maand Jaar Adresgevens* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Functie Vraagstelling (toelichting op aanvraag)Gegevens (bedrijfs)artsNaam (bedrijfs)arts Voornaam Achternaam E-mailadres TelefoonnummerFactuuradresNaam bedrijf / organisatie* T.a.v.* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres (Email adres indien factuur digitaal dient te worden aangeleverd.) Uw ordernummer* Uw kostenplaats Met het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en de betaling van de kosten voor het standaardonderzoek inclusief anamnese en screening € 2.902,-. Mocht na een screening en anamnese blijken dat verder onderzoek niet geïndiceerd is, dan wordt het dossier gesloten en wordt alleen de anamnese in rekening gebracht ad € 612,-. Indien de bedrijfsarts een uitgebreider onderzoek nodig acht, dan bedragen de kosten, inclusief anamnese en screening € 3.238,-. Bij no show of afmelding minder dan 48 uur van tevoren worden de kosten in rekening gebracht.Datum Dag Maand Jaar Akkoord versturing aanmeldingAkkoord* Bij invulling en versturing van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Skils en betaling van de kosten. Akkoord cliënt* De betreffende cliënt is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Skils. Graag verplichte (*) velden invullen.