Intake ten behoeve van Psychodiagnostisch onderzoek werkgever Aanmeldformulier Psychodiagnostisch Onderzoek Werkgever Wanneer (chronische) psychische klachten leiden tot problemen in het functioneren, is het belangrijk om eventuele beperkingen en mogelijkheden in kaart te brengen. Met dit formulier vraagt u een intake en screening aan. Ja, ik geef vooraf akkoord voor de kosten van het gehele onderzoek, zodat er doorgepland kan worden.Nee, ik wil eerst akkoord geven voor de kosten die verbonden zijn aan het onderzoek, voordat hiermee gestart mag worden.Met toestemming van de onderzochte wordt een medische rapportage inclusief beantwoording van de vraagstelling verstuurd aan de bedrijfsarts.Voer hier uw gegevens in:Naam opdrachtgever/bedrijf* Naam contactpersoon* Plaats* (Mobiel) telefoonnummer*E-mailadres* Gegevens cliëntNaam cliënt* Geslacht* Man Vrouw E-mailadres* Mobiel telefoonnummer*06-nummer vereist i.v.m. te verzenden sms-code zorgmailGeboortedatum* Dag Maand Jaar Adresgevens* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Functie Vraagstelling (toelichting op aanvraag)Gegevens (bedrijfs)artsNaam (bedrijfs)arts Voornaam Achternaam E-mailadres TelefoonnummerFactuuradresNaam bedrijf / organisatie* T.a.v.* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres (Email adres indien factuur digitaal dient te worden aangeleverd.) Uw ordernummer* Uw kostenplaats Met het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en betaling van de kosten voor de intake en screening van € 410,00. Bij no show of afmelding minder dan 48 uur van tevoren wordt in geval van een intakegesprek € 410,00 in rekening gebracht en in geval van onderzoek per dagdeel € 475,00. Datum Dag Maand Jaar Akkoord versturing aanmeldingAkkoord* Bij invulling en versturing van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden van Skils en betaling van de kosten. Akkoord cliënt* De betreffende cliënt is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Skils. Graag verplichte (*) velden invullen.