Intake ten behoeve van Psychodiagnostisch onderzoek opdrachtgever

Intake ten behoeve van Psychodiagnostische onderzoeken opdrachtgever

  • Wanneer (chronische) psychische klachten leiden tot problemen in het functioneren, is het belangrijk om eventuele beperkingen en mogelijkheden in kaart te brengen. Met dit formulier vraagt u een intake en screening aan.
  • Met toestemming van de onderzochte wordt een medische rapportage inclusief beantwoording van de vraagstelling verstuurd aan de bedrijfsarts.
  • Voer hier uw gegevens in:

  • Gegevens cliënt

  • Gegevens (bedrijfs)arts

  • Factuuradres

  • Met het invullen en ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en betaling van de kosten voor de intake en screening van € 375,00. Bij no show of afmelding minder dan 48 uur van tevoren wordt in geval van een intakegesprek € 375,00 in rekening gebracht en in geval van onderzoek per dagdeel € 435,00.
  • Akkoord versturing aanmelding

  • Graag verplichte (*) velden invullen.