O&A Opdrachtgever (intake tot behandeling)

Voer hier uw gegevens in:

Bent u ook de direct leidinggevende van de cliënt?*

Ja
Nee

Naam leidinggevende*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Verplicht in verband met de zorgcode die u per sms ontvangt

Naam opdrachtgever*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

M
V

Naam bedrijf / organisatie*

Mobiel telefoonnummer*

vereist i.v.m. te verzenden sms-code zorgmail

E-mailadres*

Gegevens medewerker

Naam (cliënt)*

Voornaam Achternaam

Personeelsnummer*

Geslacht*

M
V

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Mobiel telefoonnummer*

E-mailadres (graag privé e-mailadres)*

Heeft bezwaar tegen online behandelen

Ja

Aanvinken indien bezwaar

Opmerkingen (geen medische informatie)

Opmerkingen

Let op: Geen medische informatie

Factuuradres

Naam bedrijf / organisatie*

T.a.v.*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Adresregel 2 Plaats Postcode

E-mailadres (Email adres indien factuur digitaal dient te worden aangeleverd)

Uw ordernummer

Uw kostenplaats

Skils gaat uit van het gemeenschappelijke belang van duurzame inzetbaarheid. ‘Veiligheid creëren we niet door muren te bouwen maar door deuren te openen.’ Om deze reden zullen wij in openheid het gesprek met de medewerker aangaan. Tijdens het intakegesprek zullen wij uw medewerker toestemming vragen om tevens een telefonische intake met u te plannen.

Bedrijfsarts

Naam bedrijfsarts

E-mailadres bedrijfsarts

Uw akkoord

Hierbij verleen ik Skils opdracht om voor de aangemelde medewerker een Onderzoek & Advies traject te starten. Ik verplicht mij om de hiervoor verschuldigde kosten te betalen na ontvangst van een factuur. Ook verklaar ik mijn medewerker over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Skils. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene leverings- en verkoopvoorwaarden van Skils van toepassing zijn. Deze kunt u hier downloaden.

Ja, ik ga akkoord met bovenstaande verklaring en kies voor Nederlandstalige verslaglegging ad € 649
Ja, ik ga akkoord met bovenstaande verklaring en kies voor Engelstalige verslaglegging ad € 765

Kopie van aanmelding

Graag ontvang ik een kopie van deze aanmelding per e-mail. Deze kopie dient tevens als getekende offerte. Bewaar deze goed i.v.m. mogelijke vragen van uw financiële afdeling.

Graag verplichte (*) velden invullen