Aanmelden Screening Coronastress

Deze interventie is geschikt voor werknemers die inzicht willen krijgen in wat zij nodig hebben en zelf kunnen doen in deze situatie om te kunnen blijven functioneren.

Vul onderstaand formulier in om uw werknemer aan te melden. Wilt u de Screening Coronastress voor grotere aantallen werknemers aanvragen of in combinatie met andere corona interventies? Klik dan hier. Wij maken graag een offerte op maat voor u.

Naam bedrijf*
Organisatie onderdeel*
Contactpersoon*
Voornaam Achternaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
- Anders
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Gegevens medewerker(s)
Naam cliënt*
Geslacht
- M
- V
Geboortedatum cliënt*

DD
MM
JJJJ
Mobiel telefoonnummer (waarop werknemer het beste bereikbaar is)*
vereist i.v.m. te verzenden sms-code zorgmail
E-mailadres (waarop werknemer het beste bereikbaar is)*
Factuurgegevens werkgever
Naam bedrijf*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
T.a.v.*
E-mailadres leidinggevende (indien factuur digitaal dient te worden aangeleverd.)
Uw ordernummer
Kostenplaats
Bij invulling en versturing van dit formulier gaat u akkoord met de kosten van 175,- excl. btw. Skils brengt uitsluitend kosten in rekening, die niet ingediend kunnen worden bij de zorgverzekering van de medewerker. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene leverings- en verkoopvoorwaarden van Skils van toepassing zijn. Deze kunt u hier downloaden.
*
- Ja, ik ga akkoord
Graag verplichte (*) velden invullen

Aanmelden Screening Coronastress

Gegevens medewerker(s)

Factuurgegevens werkgever